Gracias al Gobierno y al pueblo de México por su siempre generosa hospitalidad.

Señor Presidente Fox:

En este Seminario será posible verificar los grandes escollos que encuentran nuestros gobernantes para conseguir que nuestras instituciones públicas cumplan sus funciones básicas. Espero que él ayude a crear conciencia entre los actores políticos y sociales sobre la necesidad de que las reformas estructurales que usted le ha propuesto al país sean tramitadas en beneficio de todos los mexicanos. Todos en América celebramos el vigoroso cambio político que usted ha traído a esta gran nación en medio de un clima de libertades públicas, sin antecedentes en la historia de México.

El trabajo que en buena hora inician ustedes en este seminario en memoria de Juan Luis Londoño, es de gran importancia para el futuro de nuestro hemisferio. De veras me alegra que hayan escogido a Juan Luis, mi amigo y colaborador, como paradigma del cumplimiento de sus responsabilidades. Él era un personero excepcional que supo articular un pensamiento no solo sobre nuestros sistemas de salud, sino sobre el estado y las instituciones publicas de Colombia, de América y de todo el mundo en desarrollo.

Gracias a Julio Frenk, Secretario de Salud de México, quien conoció de cerca a Juan Luis y ha creído en sus propuestas, sus enfoques, obviamente con todas las previsiones necesarias por ser México una experiencia diferente. Muchas gracias también por el interés de todos ustedes.

Juan Luis era un economista serio, estudioso, muy riguroso. Era un pensador. Tenía esa mezcla tan rara, no solo entre nosotros sino en todas partes, de combinar un rico intelecto con una enorme capacidad de ejecución. Tenia una gran perseverancia y una rara continuidad de propósitos. Donde otros veían dificultades, él veía posibilidades, donde otros veían escollos, él veía oportunidades. Lo pueden confirmar los amigos de la Universidad de Harvard que nos acompañan, donde Juan Luis hizo un doctorado.

Primero en La Misión de Empleo, luego como funcionario en el Gobierno del Presidente Barco, mi antecesor, y luego como mi subdirector de Planeación y Ministro de Salud, y después como Ministro del presidente Uribe, fue forjando un pensamiento estratégico sobre el estado colombiano que tuviera como norte la importancia del crecimiento, de la competitividad, la necesidad de prepararse para la competencia internacional, para asumir los retos de la globalización.

El creía en esas reformas, en los mercados, en los equilibrios macroeconómicos, en las privatizaciones y en la pertinencia de la iniciativa privada, pero sabía bien y lo pregonaba a los cuatro vientos, que ellas constituían una agenda muy parcial de las tareas que tenemos que acometer para reformar el estado, para fortalecer la democracia, para mejorar la gobernabilidad.

Aun cuando todo ello sea exitoso en términos de la política económica, la búsqueda de que el estado cumpla bien sus funciones básicas es el tema principal que debemos abordar en nuestras responsabilidades públicas. Eso lo comprendió Juan Luis, mejor que muchos de los dirigentes políticos y, diría yo, de una manera pionera. Tenía siempre presente la lucha contra la pobreza, las curvas con las que se mide la desigualdad en los ingresos, las cifras sobre el comportamiento de los salarios reales, las limitaciones de nuestros sistemas educativos.

A él lo desvelaba, cuando aun no se hablaba de ello, el interrogante sobre hacia dónde debemos guiar nuestros estados: cuál es su rol en una sociedad democrática y en mundo globalizado; cómo se prestan los servicios públicos; hasta dónde debe ir la descentralización de las entidades públicas; cómo se estimulan los mecanismos de participación pública; dónde se necesita el poder regulatorio del estado; cómo se estimula la rendición de cuentas, se ejerce mejor el control ciudadano y se evita la corrupción; cómo se financia la salud y se presta mejor ese servicio publico; cómo se amplía la cobertura, de dónde conseguir los recursos fiscales, cómo esrtimular la competencia entre actores privados y públicos, y cómo se le daba capacidad de elegir al ciudadano.

Sabía que no bastaba con señalar que había que hacer mas inversión social. Sabía que teníamos por lo menos dos grandes problemas: cómo financiarla y cómo hacerle frente a la incapacidad estructural de las instituciones dedicadas a hacer política social para que los recursos no se nos queden alimentando costosas y pesadas burocracias.

En nuestras sociedades tenemos el gravísimo problema de que la mayor parte de quienes defienden lo que señalan debe ser un estado vigoroso, con un gran poder de intervención, se sienten absolutamente incapaces de cambiar las instituciones públicas, se aferran al statu quo, se asustan frente a los cambios, creen que no se pueden tocar los poderosos intereses que impiden que esas instituciones cambien según las exigencias de nuestros tiempos.

Las principales batallas de Juan Luis, que en gran medida compartí, no fueron con las demás autoridades económicas sino con quienes pregonaban un mayor rol del Estado pero se asustaban a la hora de crear contribuciones para mejorar nuestro sistema de pensiones y hacerlo viable para las futuras generaciones; o para financiar nuestro sistema de salud y cubrir el régimen subsidiado del que se beneficiarían los más pobres y hacer posible que la salud pública ampliara vigorosamente su cobertura.

Siempre le preocupó que a lo largo de los ochentas y noventas, y aun hoy, los programas de ajuste estructural y modernización de las economías de Latinoamérica le dieran a la política social un papel apenas marginal, residual, limitado a aminorar las inevitables consecuencias de dichas medidas. Por eso, decía él, no nos podemos sorprender por la ineficacia de nuestros Estados en la lucha contra la pobreza.

El siempre señaló que en materias de salud y seguridad social, era fundamental mejorar la calidad de nuestras políticas sociales y la calidad de las instituciones con las cuales hacemos política social. No se trataba de denunciar las injusticias y al mismo tiempo oponerse a todos los esfuerzos de cambio y transformación.

La respuesta no está en que cambiemos el modelo económico, o las políticas de comercio exterior. Esa es una manera de irse por las ramas y eludir el debate central. Esa es una discusión legitima, pero independientemente de la política económica que escojamos, no nos podemos escapar a nuestras responsabilidades principales: hacer que el estado funcione, que la justicia sea expedita y no haya tanta impunidad, y que la policía proteja los derechos de los ciudadanos; que la educación pública eduque a los niños con padres de familias sin educación o de origen indígena o con problemas de nutrición; que los hospitales funcionen y que el régimen de salud ofrezca un trato oportuno, digno y justo; y que se provean los recursos para cumplir con el servicio. Y esa es una tarea que rebasa la apropiación de recursos fiscales.

Es en ese contexto que deben entenderse los esfuerzos de Juan Luis para reformar el sistema de Salud de Colombia y su régimen de seguridad social. Y el principal aliado y promotor fue el entonces Senador Alvaro Uribe, ponente del proyecto en el Senado y hoy presidente de Colombia. El Ministro Diego Palacio, entonces su colaborador en el ministerio y en nuestro gobierno, de seguro expondrá mejor las características del sistema al que dedicó toda su inteligencia y capacidad de trabajo.

Voy entonces a hacer una presentación solo esquemática, sin defenderla de las limitaciones que haya demostrado en la practica o de las criticas que se le han hecho. Hacerlo desborda el tiempo en que me debo expresar.

Su incansable actividad nos permitió sacar avante la ley 100 en plena época electoral para elegir un nuevo presidente. Sus ideas y su enorme capacidad de convicción le dieron al proyecto, que incluía la creación de un sistema privado de pensiones, un equilibrio social que el Congreso de Colombia y la sociedad civil apreciaron en grado sumo. Sé que ustedes valoran su contribución al diagnostico y solución de los problemas de salud que enfrentamos todos los americanos.

Al momento de asumir nuestras responsabilidades de gobierno en 1990, el sistema de salud de Colombia cumplía funciones de prestación de servicios de salud y financiamiento a través de actores públicos o privados. Cada uno de estos actores estaba estructurado verticalmente para ocuparse de un grupo poblacional específico. Se debe mencionar que la estructura vertical no resultaba en una gestión eficiente del sistema.

Ciertas instituciones públicas financiadas por el Estado se ocupaban de los pobres que nada podían aportar, que no tenían acceso a la seguridad social, y que constituían el 45% de la población.

El Sistema de Seguridad Social para los trabajadores de las empresas organizadas y formales del sector productivo cobijaba trabajadores del sector privado que atendía en instituciones propias mediante financiación tripartita, y ciertos trabajadores estatales a través de las llamadas cajas de previsión social financiadas directa o indirectamente con fondos estatales.

El sector privado por su parte atendía la población con mayor capacidad de pago, aproximadamente el 16%, a través de instituciones propias financiadas con recursos privados. Todos los actores estaban sujetos a regulación estatal.

El cubrimiento del Sistema de salud entonces alcanzaba apenas a un poco más del 20% de la población. Como hemos visto 45% dependía de la caridad pública o de limitadísimos recursos, 15% no tenía acceso alguno a la salud, y 16% financiaba con sus propios recursos los servicios de salud que usara, bien directamente o a través de una especie de seguro conocido como medicina prepagada.

La Constitución de 1991, dirigida a fortalecer los derechos ciudadanos, señaló que el sistema de seguridad social debía ser universal, solidario, eficaz y formado por actores públicos y privados en un entorno de sostenibilidad financiera, integridad de los servicios, descentralización de recursos y responsabilidades, y toma de decisiones políticas consensuadas.

El desarrollo que concibió la ley 100 es un buen ejemplo del papel que puede jugar el Estado en su papel de regulación, dirección, vigilancia, y control.

La universalidad de la salud como meta, permeaba la nueva legislación ya que esta entendía este concepto como el vínculo indisoluble que existe entre educación, prevención, diagnóstico, atención, tratamiento y rehabilitación. La solidaridad promovida por la ley significo que las cargas se repartieran de acuerdo con las capacidades de cada uno de los actores públicos y privados que contribuían ambos a la sostenibilidad financiera del sistema

Específicamente, la Ley introdujo la competencia entre las instituciones publicas y privadas que ofrecían servicios de salud, como entre las aseguradoras que cubrían la prestación de servicios de salud. El servicio que se presta está regulado mediante mecanismos en los que tienen bastante injerencia los usuarios. El Estado a partir de la ley mantiene su poder regulatorio pero tiene además la misión de promover la sana competencia en el aseguramiento y prestación de los servicios; por la vía de la regulación y la supervisión protegía a las personas con menos recursos. El sector privado juega un papel central en el sistema mediante la participación de las organizaciones de atención salud o de aseguramiento.

A diferencia de otros sistemas en los que los articuladores de la oferta y la demanda en salud acuerdan las reglas del mismo sin medir las consecuencias para la comunidad, el sistema colombiano mantiene en el Estado el poder de encauzar las actividades por el camino que mejor articule las necesidades de los colombianos y los recursos e integridad del sistema. Los usuarios adquieren una visibilidad y unos instrumentos que nunca habían tenido. Estos pueden escoger libremente los gerentes de su salud, pueden cambiar de una a otra institución, pueden asociarse para hacer valer sus derechos, pueden participar en la concertación del sistema y en la vigilancia de la calidad de los servicios, y pueden imprimir a este servicio esencial el sello de solidaridad.

La Ley 100 cambió radicalmente la estructura financiera de la salud. Creó un régimen contributivo financiado por empresarios y trabajadores y un régimen subsidiado para los pobres, financiado con recursos del Estado y del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), que se nutre con aportes menores del régimen contributivo y recursos privados como los de las cajas de compensación familiar, instituciones que tienen una tradición de buena administración de los recursos pagados por los empleadores para ayudar a los trabajadores y sus familias.

El objetivo era que todos los colombianos tuvieran obligatoriamente acceso a la salud. Quienes, por ingresos, no pertenecían al régimen contributivo o al régimen subsidiado, formaban parte de un grupo transitorio que era atendido por el Estado hasta que pudieran ingresar a uno de los dos grupos principales.

Uno de los mecanismos de financiación con más alcance estratégico fue el de orientar hacia subsidios a la demanda los recursos estatales tradicionalmente destinados a las instituciones de salud. Mediante un censo se identificó a las personas que no estaban en capacidad de pagar por servicios de salud y hacia ellos se dirigieron los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía. Esto se hace a través de unidades de pago por captación, o sea, primas que se pagan a las aseguradoras por cada afiliado al régimen subsidiado que tienen en cuenta las diferencias actuariales para los distintos sexos y grupos de edad. La elasticidad de las unidades de pago permite compensar entre individuos con perfiles de ingresos y riesgos disímiles.

La piedra angular del sistema es que cada grupo de actores debe asumir un solo tipo de funciones. El Estado se ocupa de la dirección, vigilancia, y control; las Empresas Promotoras de Salud y las administradoras del régimen subsidiado se ocupan de afiliar gente y de garantizar la prestación de servicios de salud; las instituciones prestadoras de servicios de salud enfocan sus esfuerzos a los aspectos técnicos y científicos del tema; y los usuarios están dotados de mecanismos para constituirse en una fuerza de fiscalización y orientación del sistema. Finalmente, en el campo operativo las Empresas Promotoras de Salud y las administradoras del régimen subsidiado fueron fundamentales para la creación de planes de beneficios conjuntos de servicios de salud.

Amigos de la Conferencia

Los latinoamericanos en particular tenemos que abandonar el camino de las sobre simplificaciones. Hoy debemos reconocer que para nuestros problemas no hay soluciones mágicas, ni formulas simples y sencillas

Siempre, cuando uno de esos modelos de una sola variable económica se nos agotan, nos movemos a la siguiente: estatismo y proteccionismo, mercados, libre comercio, apertura, globalización, son formulas o recetas que nunca explican ni nuestros principales problemas, ni nuestros transitorios éxitos, ni nuestros frecuentes fracasos.

Qué bueno que un grupo de Americanos como ustedes piensen que los temas de financiamiento de la salud tienen la misma jerarquía y la misma importancia que los temas de la agenda económica. Qué bueno que tengan fe y confianza en la posibilidad de que nuestras instituciones publicas cumplan bien con la prestación del servicio básico de salud.

En América Latina solo un estado fuerte, eficaz, prestigioso nos puede asegurar la defensa de nuestras democracias. Necesitamos un estado democrático, respetuoso y garante de los derechos de todos, protector de los más vulnerables. Esa es la gran responsabilidad que en el área de la salud pesa sobre ustedes.

Muchas gracias